Erfahrung seit 1983
Die Schmerzklinik ist nach § 40 SGB V von allen gesetzlichen Krankenkassen als Rehabilitationseinrichtung anerkannt und auch beihilfefähig (OPS 8-918).

GESICHTSNEURALGIE
Neuralgie im Gesicht

Eine Neuralgie tritt in Form von Schmerzattacken im Ausbreitungsbereich eines sensiblen oder gemischten Nervs auf, i.d.R. ohne Störung der Sensibilität (= Empfindungsvermögen) und ohne nachweisbare Ursache. Eine Neuralgie im Gesicht wird auch als Prosopalgie bezeichnet, obwohl dies nicht ganz korrekt ist, denn die Übersetzung aus dem Griechischen lautet einfach "Gesichtsschmerz".

Folgende Krankheitsbilder im Gesicht erfüllen die Kriterien einer Neuralgie (einfach nur anklicken):

1. Trigeminus-Neuralgie

2. Intermediusneuralgie (Hunt Neuralgie)

3. Glossopharyngeusneuralgie

4. Laryngeus-superior-Neuralgie

5. Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum (Sluder-Syndrom, Sluder-Neuralgie)

6. Nasociliaris-Neuralgie (Charlin-Syndrom)

7. Sunct-Syndrom
   

Die einzelnen Schmerzerkrankungen:

Trigeminus-Neuralgie:

Diese Gesichtsneuralgie (Neuralgie im Gesicht) ist gekennzeichnet durch anfallsartige Schmerzattacken mit maximaler Stärke und überwiegend kurzer Dauer (Sekunden). Der Schmerzbereich deckt sich mit dem Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervenastes.

Der V. Hirnnerv: Nervus trigeminus und seine Äste 1. Ast (V1, Stirnast): N. ophthalmicus 2. Ast (V2, Oberkieferast): N. maxillaris 3. Ast (V3, Unterkieferast): N. mandubularis (Bildquelle: www.pirula.net)

Die Schmerzanfälle können durch physiologische, taktile (= den Tastsinn betreffende), thermische oder propriozeptive (= den Eigenreflex betreffende) Reize ausgelöst werden. Häufige Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind Kauen, Sprechen oder bestimmte Gesichtsbewegungen, die Berührung bestimmter Hautareale, die Einwirkung von Wasser oder generell Kälteexposition. Meistens sind bei der Trigeminusneuralgie im Gesicht Triggerpunkte bzw. Triggerzonen identifizierbar.
In der Regel tritt die Schmerzattacke streng einseitig auf (5% beidseitig) und überwiegend im 2. und 3. Ast (ca. 4% 1. Ast) (Thoden 1987). Die Beschwerden treten oft periodisch auf, schmerzfreie Intervalle sind häufig. Manchmal gehen die Attacken auch in äußerst schmerzhafte längere Salven über. Bei stärksten Schmerzat tacken treten Zuckungen der Gesicht s muskulatur hinzu (Tic douloureux). Im Anfall ist die betroffene Gesichtspartie meist leicht gerötet, bedingt durch den Schmerz kann Tränensekretion ausgelöst werden, was dann oft zur Verwechslung mit dem Bing-Horton - Kopf schmerz führt, besonders wenn der 1. Ast betroffen ist. Im Unterschied zur Horton Neuralgie treten bei der Trigeminusneuropathie die Attacken meist nur am Tage auf.
Bei der körperlichen Untersuchung sind die zugehörigen Nerven austrittspunkte oft druckschmerzhaft (bei ca. 60%). Das weibliche Geschlecht und Patienten jenseits des 40. Lebensjahres erkranken häufiger an einer Trigeminusneu ralgie.
Diagnostik bei einer Trigem inusneuralgie: ausführliche Schmerzanamnese (= Schmerzvorgeschichte), neurologische Untersuchung, bei unklaren Befunden (z.B. neurologische Defizite) zusätzlich Röntgenaufnahme der Schädelbasis und CT, u.U. auch Kernspintomographie sowie Liquordiagnostik (= Hirnwasseruntersuchung).

Die sekundäre Form (= kein eigenständiges Krankheitsbild sondern als Folge einer anderen Erkrankung) einer Trigeminusneuralgie kommt in einer Häufigkeit von 3-5% bei der Multiplen Sklerose vor.

Medikamentöse Schmerztherapie bei Trigeminusneuralgie:
Als Mittel der ersten Wahl gelten bei dieser Gesichtsneuralgie die Antikonvulsiva (= eigentlich Mittel gegen das Krampfleiden, aber auch bei diesen Schmerzen hilfreich) Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl dann Carbamazepin. Die Dosierung soll langsam einschleichend erfolgen. Antikonvulsiva dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, sondern langsam ausschleichend über mindestens 10 Tage. Allzu schnelle Dosisreduktion oder abruptes Absetzen führen meist zu heftigsten Schmerzattacken. Bei ungenügender Wirkung von Gabapentin, Pregabalin oder Carbamazepin können 300-400 mg Phenytoin oder 3-8 mg Clonazepam versucht werden.
Gute Resultate sahen wir teilweise auch unter einer Therapie mit Lamotrigin. Alternativ, oder in Kombination zur Einsparung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel), kann bei der Tr igeminus-Neuralgie auch das zentral wirksame Muskel relaxans Baclofen (= im Gehirn / Rücken mark wirkendes Mittel zur Entspannung von Muskeln) versucht werden. Die Dosierung erfolgt einschleichend, z.B. Beginn mit 3x5 mg/d. In Kombination mit Antikonvulsiva sollte eine Tagesdosis von 90mg nicht überschritten werden (Steardo et al. 1984). Die Höchstdosierung gibt der Hersteller allerdings mit nur 75 mg an.
In der Regel sind bei dieser Neuralgie im Gesicht peripher wirksame Analgetika (= Schmerzmittel) ohne Nutzen, zentral wirksame allenfalls in hoher Dosierung.
Hin und wieder sahen wir einen schmerzlindernden Effekt bei der Gabe eines Gemisches aus Uridin- und Dinatriumsalzen (Keltican®). Dosierung: 2mal tgl. 1-2 Kps. zusätzlich 2mal wöchentlich eine i.m. -Injektion (= Spritze in den Mus kel).
Bei stärksten Schmerzattacke n mit statusähnlichem Charakter hat sich die Verabreichung von Phenytoin als Kurzinfusion bewährt.

Bewährt hat sich bei dieser Neuralgie im Gesicht auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel</a) (Leser et Heferman 1989). Dabei werden je nach individueller Wirkzeit 2-3 x täglich die betroffenen Gesicht snerven an ihren Austrittspunkten (Foramen supraorbitale, infraorbitale oder mentale) mit ca. 1 ml Bupivacain 0,5% blockiert und die im Anfall dominanten Schmerzareale und Triggerzonen flächenhaft mit ca. 2-3 ml Bupivacain infiltriert.
Eine Leitungsanästhesie der Nerven maxillaris (= Nerv des Oberkiefer s) und mandibularis (= Nerv des Unterkiefer s) kann auch durch die Incisura mandibulae (= Einbuchtung des Unterkiefers vor dem Ohr) hindurch mit jeweils ca. 2-3 ml Bupivacain (0,5%) erfolgen. Nächst höhere Therapiestufen sind dann Blockaden des Ganglion cervicale superius* oder Ganglion stellatum (= Schaltstellen im unwillkürlichen Nervensystem im hinteren Rachen - bzw. seitlichen Halsbereich).
Unter dieser konsequenten, täglichen Therapie kann dann eine bestehende Carbamazepin- oder Gabapentin- bzw. Pragabalin-Medikation langsam ausschleichend reduziert werden, ohne daß heftige Schmerzattacken auftreten.

* Die Blockade des Ganglion cervicale superius erfolgt als GLOA (= Blockade mit einem Opium-ähnlichen Wirkstoff), der Nachteil gegenüber der Verwendung eines Lokalanästhetikums (= örtliches Betäubungsmittel) ist aber, daß die Wirkung auch bei wiederholter Anwendung kaum anhaltend ist, da die sympathikolytische (= gefäßerweiternde) Komponente nur gering oder gar nicht ausgeprägt ist.

Neurochirurgische Interventionsmöglichkeiten bei der Tr igeminus-Neuralgie:
Diese sollten bei dieser Gesicht s neuralgie nur dann zum Einsatz kommen, wenn medikamentöse Behandlungsversuche erfolglos bleiben.
Nachteil der Elektrokoagulation (= elektrische „Verkochung“) des Gangl ion Gasseri ist die relativ hohe Rezidivquote (= Rückfallrate). Eine gefürchtete Komplikation ist eine Nervenläsion des opht halmicus (bis hin zur Erblindung).
Durch Gangl ion Gasseri treten insgesamt deutlich weniger Nebenwirkungen auf. Schmerz rezidive (= wiederkehrende Schmerzen) werden allerdings auch bei dieser Methode mit 5-20 % angegeben (Siegfried 1977).
Retroganglionäre Wurzeldurchtrennungen, Traktotomie oder Thalamotomie werden heute bei einer Neuralgie im Gesicht kaum mehr durchgeführt (Moebius et al. 1989).
Obsolet (= veraltet) sind Exhairese (= herausziehen) oder Alkoholinjektionen peripherer Trigeminusäste (Diener et al. 1994).
Insgesamt gesehen hat sich in den letzten Jahren eine zunehmende Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur operativen Behandlung durchgesetzt (Ausnahme: Operation nach Janetta).
Nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen haben sich bei dieser Gesichtsneuralgie nicht bewährt.

Intermediusneuralgie:
Diese Schmerzkrankheit ist gekennzeichnet durch streng einseitige, attackenförmig lanzierende Schmerzen im Bereich des äußeren Gehörgangs mit Ausstrahlung in die Tiefe des Ohr es, zum Gesicht, bis hin zum Gaumen dach und Oberkiefer. Häufig strahlen die Beschwerden auch nach hinten bis zum Nacken aus. Oft gesellt sich eine Hypersekretion (= Überfunktion) der Speicheldrüsen dazu. Neben der idiopathischen gibt es auch eine symptomatische (= als Krankheitsfolge) Form bei Herpes zoster (Zosterinfektion) des Gangl ion geniculi, wobei auch eine Fazialisparese (= Lähmung des motorischen Gesichtsnervs) auftritt.
Die Therapie der Wahl bei Intermedius-Neuralgie besteht in der Verordnung von Antikonvulsiva (= krampflösende Mittel), Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl dann Carbamazepin. Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Stellatumblockade n (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Neuralgie des N. glossopharyngeus:
Diese Schmerzerkrankung ist gekennzeichnet durch streng einseitige paroxysmal (= anfallsartig) einschießende, heftige Schmerzsensationen, die vorwiegend im Bereich des Rachen s, des weichen Gaumen s und des Zunge ngrundes auftreten, manchmal auch mit Ausstrahlung zum Ohr hin oder in die Zähne. Eine weitere Ähnlichkeit mit der Neuralgie des N. trigeminus besteht darin, daß oft Triggermechanismen im Schmerzbereich vorliegen.
Die Diagnose der Glossopharyngeus-Neuralgie ist einfach, wenn durch Spateldruck in der Tonsillenregion (= Mandelregion) eine typischer Schmerzanfall ausgelöst werden kann. Teilweise geben die Patienten an, daß auch durch Gähnen oder ausgedehnte Zunge nbewegungen Attacken ausgelöst werden können. Synkopen (= kurze Bewußtlosigkeit) und Herzstillstände sind beschrieben, dürften jedoch äußerst selten sein.
Manchmal strahlen die Beschwerden zum Mastoid (= Knochen hinter dem Oh r) aus, was zur Verwechslung mit der Neuralgie des N. intermedius führen kann. Wie bei der Trigem inus- Neuralgie kommen auch schmerzfreie Intervalle vor.
Therapeutisch gelten auch bei dieser Gesicht s neuralgie als Mittel der Wahl wieder Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl dann Carbamazepin. Erfolgversprechend ist auch eine Serie von Stellatumblockade n (= Betäubungen einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Hilfreich, vor allem wenn die Attacken nicht so häufig auftreten, ist auch eine Oberflächenanästhesie (= Oberflächenbetäubung) im hinteren Rachenbereich mit 2%igem Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) in Sprayform. Mittels des langen und dünnen Auslaßröhrchens können die einzelnen Hübe ziemlich genau in den Triggerbereichen plaziert werden. Der Patient kann die Anwendung ohne weiteres vor dem Spiegel erlernen. Bei einer solchen Selbstmedikation muß wegen der Gefahr der Überdosierung die Anzahl der Einzelhübe und der möglichen Gesamthübe eines ganzen Tages vorgeschrieben werden. Da gerade im Schleimhautbereich mit einer raschen und zuverlässigen Resorption gerechnet werden muß, ist diese Unterweisung besonders sorgfältig durchzuführen.
Zur Schmerztherapie kann auch eine wiederholte Infiltrationsanästhesie mit Bupivacain 0,5% (= ein lang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) versucht werden. Der Einstich erfolgt am oberen bzw. ventralen Rand des vorderen Gaumen bogens, ca. 1-2cm neben der Mittellinie. Die Schwierigkeit dieser Injektion besteht darin, daß die Glossopha ryngeus- Neuralgie insgesamt recht selten auftritt und deshalb Übung in der Handhabung dieser Injektionstechnik selten erreicht wird. Außerdem ist die Injektionsbehandlung für den betroffenen Patienten in der Regel so schmerzhaft, daß sie nicht wie bei der Trigeminus- Neuralgie über 10-14 Tage hinweg 2x täglich durchgeführt werden kann.
Eine gute Therapiemöglichkeit bietet die Stellatumblockade (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich). Die wiederholte Instillation von Procain, wie sie auch in neueren Veröffentlichungen noch propagiert wird, muß zugunsten der lang wirkenden Lokalanästhetika aufgegeben werden.
Vor neurolytischen (= nervenzerstörenden) Blockaden wegen der Gefahr der Nekrosebildung (= örtlicher Gewebstod) und nachfolgender Infektion dringend zu warnen.
Nach Janetta (1967) können die neuralgischen Beschwerden durch eine Nervenkompression durch die A. vertebralis (= Schlagader an der Wir belsäule) entstehen, wobei sich eine operative Dekompression anbietet.

Neuralgie des N. laryngeus superior:
Diese Schmerzerkrankung ist gekennzeichnet durch heftige, attackenförmige Beschwerden, die in der Regel sekundenlang (bis zu 2 Min) anhalten. Die Beschwerden werden hauptsächlich im seitlichen Kehlkopfbereich verspürt, nicht selten aber dominieren die Ausstrahlungen zum Unterkiefer (Kiefer winkel) bis zum Oh r läppchen oder Gaumen und geben dann zur Verwechslung mit der Glossopha ryn geus- Neuralg ie Anlaß.
Bei der Laryngeus-superior-Neuralgie bilden sich typische Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) wie Schlucken, Sprechen, Husten oder starkes Gähnen aus. Wie bei der Trigemi nus- Neuralg ie sind im Langzeitverlauf auch schmerzfreie Intervalle möglich. Die Beschwerden treten streng einseitig auf.
Der Nerv entstammt dem N. vagus (= ein sog. Hirnnerv). Er tritt seitlich durch die Membrana thyroidea hindurch, wo er einer örtlichen Betäubung mit einem Lokalanästhetikum zugänglich ist. In hartnäckigen Fällen wird man sich zu Stellatumblockade n (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) entschließen. Ansonsten gelten bei dieser Gesicht s neuralgie als Mittel der Wahl ebenfalls Gabapentin bzw. Pregabalin oder auch Carbamazepin.

Synd rome die dem Cluster-Kopfschmerzen ähnlich sind

Ganglion pterygopalatinum-Neuralgie (Sluder-Syndrom):
Diese Gesichtsneuralgie ist charakterisiert durch länger dauernde Schmerzanfälle (bis zu 20 min, selten länger) die sowohl am Tage als auch in der Nacht auftreten können. Betroffen ist einseitig die Orbita (= Augenhöhle), der innere Augenwinkel und die Nase nwurzel, oft mit Ausstrahlungen zum Oberkiefer, Rachen und Ohr. Als charakteristisch gilt ein anfallsartiger heftiger Niesreiz (Soyka 1989). Wie beim Bing-Horton Syndrom tritt häufiger Tränen- und Nase nfluß auf.
Oftmals läßt sich das Schmerzbild als Custer-Kopfschmerz und Zervikalsyndrom auflösen, so daß die Sluder-Neuralgie als eigenständiges Schmerzsyndrom umstritten ist (Thoden 1987).

Nasoziliaris-Neuralgie (Nasociliarisneuralgie, Nasoziliarneuralgie):
Der Nervus nasociliaris ist ein sensibler Ast des N. opht halmicus, der mit seinem Endast (N. infratrochlearis) die Unterlidschleimhaut sensibel versorgt. Diese ebenfalls einseitig auftretende Gesichtsneuralgie (Neuralgie im Gesicht) ist gekennzeichnet durch unterschiedlich lang anhaltende Schmerzat tacken im Bereich des inneren Augenwinkels mit regelmäßiger Ausstrahlung zur Orbita (= Augenhöhle) und zum Nase n rücken. Während des Schmerzanfalls kommt es oft zu einer Rötung und verstärkten Schweißsekretion im Bereich der schmerzseitigen Stirnhälfte. Triggermechanismen (= Auslösemechanismen) sind beschrieben. Am Auge können entzündliche Veränderungen vorhanden sein.
Die Therapie dieser Gesicht s neuralgie orientiert sich an der des Cluster-Kopfschmerz es. Besonders zu empfehlen ist die intranasale (= in die Nase) Oberflächenanästhesie mit z.B. Lidocain-Spray 2% (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel). Hilfreich sind oft auch Infiltrationen im Gebiet des Gangl ion ciliare mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum oder Stellatumblockade n (= Betäubung einer vegetativen Schaltstelle im seitlichen Halsbereich).

Beim SUN CT-Syndrom können ebenfalls anfallsartige Gesicht sschmerzen auftreten. Bei dieser Krankheit kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Schmerzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nase nträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesich t sschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. Auch kann es zu einem Lidödem (= Schwellung des Augenlides infolge einer Flüssigkeitsansammlung) kommen.
Die heftigen Schmerzen können bis zu 200 mal pro Tag auftreten. Das Krankheitsbild zeigt typischerweise einen episodischen Verlauf mit Remissionen (= vorübergehendes Nachlassen der Krankheitszeichen, ohne daß eine Genesung eintritt) von Monaten bis Jahren.

Zum Schluss noch gute Nachrichten, auch für Schmerzpatienten

Laut den Ausführungen des Bundesministeriums für Gesundheit haben seit dem 1.4.2007 alle Versicherte (also auch ältere Patienten) einer gesetzlichen Krankenkasse einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation und können sich ihre Rehabilitationseinrichtung sogar selbst aussuchen. Quelle: Web-Seite der Bundesregierung und Brief des Bundesgesundheitsministeriums an die Sozialministerien der Länder als Aufsichtsbehörde der gesetzlichen Krankenkassen. Zu diesem Wahlrecht gibt es mittlerweile auch einUrteil des hessischen Landessozialgerichts (Az.: L 1 KR 2/05): Gewährt eine Krankenkasse einem Versicherten einen Aufenthalt in einer Reha-Klinik, so ist sie dazu verpflichtet, die Wünsche des Versicherten in Bezug auf die Einrichtung zu berücksichtigen.